Formulario 2 – Administración de Afiliados

Formulario 2 – Afiliado - Agente Comercial

Afiliado(Métodos de pago) - Agente Comercial (el pago es por fuera de la plataforma)

"*" señala los campos obligatorios

Afiliación

Tipo de afiliación*

Viene de una empresa?*

Sí

Seleccione la empresa en la que trabajas*

Datos personales

Nombre*

Apellidos*

Nº identificación*

Puede incluir letras (pasaporte).

Fecha de nacimiento*

Género*

Datos de contacto y ubicación

Teléfono WhatsApp*

Email*

Provincias*

Ciudad / Cantón

Sector / Parroquia

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

Fecha de afiliación

Fecha de vencimiento

Dependientes

Nombre dependiente 1*

Apellido dependiente 1*

Nº identificación dependiente 1*

Puede incluir letras (pasaporte).

Fecha de nacimiento dependiente 1*

Nombre dependiente 2*

Apellido dependiente 2*

Nº identificación dependiente 2*

Puede incluir letras (pasaporte).

Fecha de nacimiento dependiente 2*

Nombre dependiente 3

Apellido dependiente 3

Nº identificación dependiente 3

Puede incluir letras (pasaporte).

Fecha de nacimiento dependiente 3

Nombre dependiente 4

Apellido dependiente 4

Nº identificación dependiente 4

Puede incluir letras (pasaporte).

Fecha de nacimiento dependiente 4

Método de pago

Seleccione un método de pago*

Estado de la membresía

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

ID Index

No eliminar ni modificar este campo, forma parte de un filtro que esta en

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Status

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Paid At

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Callback Ref

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Pay URL

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Parent ID

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Local ID

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Amount

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

PLUX Internal Ref

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Status

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Amount

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Id Transaction

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Transfer Number

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Payment Date

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Internal Reference

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Request Payload

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Webhook Payload

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

D1 Processed Transfer