Inicio
Regístrate como Afiliado de MediaAccess
"
*
" señala los campos obligatorios
Afiliación
Tipo de afiliación
*
Seleccione
Individual
Titular + 1
Familiar
Viene de una empresa?
*
Sí
No
Seleccione la empresa en la que trabajas
*
Selecciona una empresa
– No Results –
Datos personales
Nombre
*
Apellidos
*
Nº identificación
*
Puede incluir letras (pasaporte).
Fecha de nacimiento
*
DD barra MM barra AAAA
Género
*
Seleccione
Masculino
Femenino
Otro
Datos de contacto y ubicación
Teléfono WhatsApp
*
Email
*
Provincias
*
— Selecciona —
– No Results –
Ciudad / Cantón
– Fill Out Other Fields –
Sector / Parroquia
– Fill Out Other Fields –
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Fecha de afiliación
DD barra MM barra AAAA
Fecha de vencimiento
DD barra MM barra AAAA
Dependientes
Nombre dependiente 1
*
Apellido dependiente 1
*
Nº identificación dependiente 1
*
Puede incluir letras (pasaporte).
Fecha de nacimiento dependiente 1
*
DD barra MM barra AAAA
Nombre dependiente 2
*
Apellido dependiente 2
*
Nº identificación dependiente 2
*
Puede incluir letras (pasaporte).
Fecha de nacimiento dependiente 2
*
DD barra MM barra AAAA
Nombre dependiente 3
Apellido dependiente 3
Nº identificación dependiente 3
Puede incluir letras (pasaporte).
Fecha de nacimiento dependiente 3
DD barra MM barra AAAA
Nombre dependiente 4
Apellido dependiente 4
Nº identificación dependiente 4
Puede incluir letras (pasaporte).
Fecha de nacimiento dependiente 4
DD barra MM barra AAAA
Método de pago
Seleccione un método de pago
*
Seleccione
Deuna
PagoPlux
Transferencia
Estado de la membresía
Activo
Por vencer
Vencido
Cancelado
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
ID Index
No eliminar ni modificar este campo, forma parte de un filtro que esta en
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Status
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Paid At
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Callback Ref
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Pay URL
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Parent ID
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Local ID
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Amount
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
PLUX Internal Ref
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Status
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Amount
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Id Transaction
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Transfer Number
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Payment Date
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Internal Reference
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Request Payload
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Webhook Payload
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
D1 Processed Transfer